愛滋病-「有備無患PrEP」係蝦米 毛大告訴你妳

暴露前預防性投藥(Pre-Exposure prophylaxis，簡稱PrEP)

若有PrEP/PEP之需求者，請至感染科門診評估

一、暴露前預防性投藥(Pre-Exposure prophylaxis，簡稱PrEP)是近年來愛滋病預防的新方法，且研究證實PrEP能有效降低HIV感染的風險。世界衛生組織於2015年正式推薦PrEP策略，對發生率大於3%之高風險族群頭與暴露前預防性投藥(指尚未感染前)，將可有避免遭受感染。
二、暴露前預防性投藥需經由醫療單位門診評估，於暴露前即開始服用藥物，且需完全自費。
三、相關資訊民眾可參考由衛生福利部疾病管制署與網路插畫家毛大所製作的【愛滋病-「有備無患PrEP」係蝦米 毛大告訴你妳】，或透過電話1922或至感染科門診洽詢評估。

※無論是PrEP(暴露前)/PEP(暴露後)，預防成效都無法保證100%，仍建議搭配保險套使用，同時亦可避免其它性傳染疾病發生。

談 U = U 及愛滋感染管制

感染控制雜誌　中華民國107年1月第二十八卷一期

　　直到二十一世紀的今天，人類免疫缺乏病毒(Humanimmunodeficiency virus,HIV)感染依然是各國公共衛生政策的重要議題。面對逐年增加的感染者，我們除了致力於疾病的早期診斷及治療，感染預防及民眾衛教也是許多臨床工作者努力的目標。世界衛生組織(WorldHealthOrganization, WHO)也提出了90-90-90的目標：在2020年時90%的感染者可以知悉自己的感染狀態，90%被診斷的感染者可以接受抗病毒治療，90%接受治療者的血液病毒量可以達到測不到(undetectable)的狀態。
　　事實上，早在2011年一個跨國研究(HPTN052)中就有提出「TreatmentasPrevention(治療即預防)」的概念。從HIV血清相異伴侶(serodiscordantcouples)的研究發現，使用抗病毒藥物治療感染者可以減少96%病毒傳染的機會。其中，在感染者病毒量測不到的伴侶組別中，完全沒有觀察到有發生傳染及感染的現象。這在當時是一個非常激勵人心的研究成果，因為其結果說明了抗病毒治療在疾病預防的公共衛生政策上扮演了重要角色。
　　2016年一個歐洲14國的多中心觀察性研究PARTNER研究發表後，這樣的觀念再次得到證實。該研究追?了1,166對HIV血清相異的伴侶，包括同性及異性戀男女，其中感染者必須持續服用抗病毒藥物並維持血液病毒量小於200copies/mL。有888對伴侶完成至少一年的追蹤(548對異性伴侶，340對男同性伴侶)，每對伴侶的追蹤期間中位數為1.3年。感染者那一方的服藥順從性平均都超過90%，且超過80%的感染者CD4數目都維持在350/mm3以上。他們一年內發生不安全性行為(包括未使用保險套之陰道交及肛交)次數的中位數分別為男同性伴侶42次、男異性戀者35次、女異性戀者36次。在追蹤了共1,238個伴侶-年(couple-years)裡，這些伴侶共發生了大於58,000次不安全性行為。超過一半HIV陰性伴侶沒有使用保險套是因為他們認為伴侶測不到病毒量時HIV傳染的機率很低，一部份人認為沒有使用保險套的性行為比較愉悅，而有15%的HIV陰性女生則是為了想要懷孕。
　　在後續的追蹤裡，研究發現只有11位原本HIV陰性者感染了HIV病毒。進一步的親緣演化樹分析後，發現這些新感染個案的病毒株都不是來自於其HIV陽性伴侶，當中有8人(73%)表示曾與其伴侶外的其他人發生不安全性行為。也就是說，研究裡控制病毒量小於200copies/mL的感染者藉由性行為傳播HIV給另一半的個案數為零(95%信賴區間上限為0.30/100伴侶-年)。這篇研究主要在探討測不到病毒量的感染者，在不安全性行為時傳播HIV的風險。因為研究對象只招募不使用保險套的伴侶，與之前的HPTN052研究相比(保險套使用率93%)，更能說明零傳染的效果是來自於抗病毒治療。這篇是第一個證實「治療即預防」也適用於男同性伴侶的研究。值得注意的是，研究中發生感染的個案病毒株並非來自於其原伴侶，因此伴侶外的不安全性行為反而是應該要被提醒及衛教的。儘管如此，本研究仍有一些限制。根據其原本之樣本數計算，預計要追蹤2,000伴侶-年。由於部份伴侶有分手、遷居等問題，造成只有888對伴侶有完成至少一年的追蹤。雖然研究追蹤的期限較短，在參加研究前很多伴侶都已經有不戴保險套的習慣。綜合以上的結果，HIV感染者藉由控制病毒量至測不到的程度(undetectable)是可以有效預防經由性行為途徑來傳播病毒(untransmittable)。Undetectable=Untransmittable(U=U)的確是個革命性的發現，不僅僅鼓舞著學者們更致力於愛滋病藥物的研發，也使HIV感染者們更有自信地生活。儘管如此，在某些醫療或社經弱勢的族群中，仍有很多未診斷及未接受治療的感染者。因此，如何讓全部感染者都可以得到HIV照護並減少就醫障礙，是我們應該去思考及解決的問題。

【譯者評】
　　到2017年10月31日，台灣本國籍感染者的人數累積高達35,581人，其中2,395人為2016年的新通報個案。面對逐年增加的感染者，我們除了致力於疾病的早期診斷及治療，感染預防及民眾衛教也是許多臨床工作者努力的目標。隨著高效能抗反轉錄病毒藥物以及三合一單錠處方(single-tabletregimen)的誕生，感染者的服藥順從性以及病毒的控制效果變得比以前更好。由於疾病慢性化及感染者的年紀增長，給予所有基層醫療從業人員適當的愛滋相關衛教、減少醫療人員對於愛滋的恐懼及歧視，以及為有需要的病人提供友善的就醫環境，對於HIV防治的公衛政策是刻不容緩的。醫療院所(不止是指定治療機構)應訂定合適的感染管制措施，確實執行標準防護措施及器械之消毒滅菌，即可有效地防範感染。另外一些友善感染管制措施的制訂，如病人手環的隔離提示或是床邊標示，雖然可以降低醫療人員的照護壓力，但應注意是否有病人隱私權暴露的疑慮。關於這類提示，甚至於公開的雲端藥歷，除了提醒醫療人員確實執行感管措施外，我們也需要注意可能帶給醫療團隊的恐懼及壓力，進而造成對病人的歧視。我們要強調的是，這類的感染管制措施，都是用來減低感染風險，絕非為病人貼上特定標籤。所以在照護HIV感染者或是其他血體液傳染疾病患者，都不應有所不同及帶有歧視。另外，目前並沒有很好的研究能去證實感染者的血體液在測不到病毒量之下，是否在性行為以外仍具有傳染力。因此，倘若醫療人員在發生暴露後，應確實通報針扎或血體液暴露事件，並儘快做進一步之評估，以決定是否需要使用暴露後預防性投藥(post-exposureprophylaxis,PEP)。HIV的防治觀念已經邁入一個新的紀元，絕大部份規則服藥的HIV感染者都可以過著與非感染者同樣的生活，而未感染者也可以藉由預防性投藥等方式預防感染。儘管如此，我們距離HIV的防疫目標仍有一段距離。除了教育醫療人員及民眾正確的愛滋相關防治觀念之外，減少愛滋病歧視問題並建立友善的醫療環境及感管措施也是相當重要。我們期待在不久的將來，可以看到社會及醫療環境的改變，如此愛滋疫情才可能有被有效控制的一天。【奇美醫院杜漢祥/陳郁慧/湯宏仁摘評】

參考文獻
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 2016;316:171-81.
2. Cohen MS , Chen YQ , Mc Cauley M , etal : Preventionof HIV- 1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505. 3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al: Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. N Engl J Med 2016;375:830-9.